De acordo com a ação, a paciente foi diagnosticada com um tumor raro, sendo acompanhada por um médico do plano de saúde e submetida a cirurgia para retirada do tumor. No entanto, o quadro clínico dela evoluiu e foi informada que o tumor não havia sido retirado por completo.
O mesmo médico que a acompanhou orientou que a paciente procurasse um especialista em especifico, que não era conveniado, já que ele seria o único hábil a realizar o ato cirúrgico.
A paciente realizou a nova cirurgia, que resultou na retirada total do tumor, já que foi realizada com aparelhos específicos. Contudo, a Unimed se recusou a cobrir os custos e gastos com o procedimento e o ato médico por ter sido realizado porque o médico especialista realizou a cirurgia em hospital não conveniado e em outro estado.
A Justiça considerou que a empresa não negou que não tenha autorizado o procedimento, pelo contrário, ela sustenta na defesa a tese de que haveria outros médicos habilitados cooperados, mas não fez nenhuma prova contundente que esses médicos têm a mesma expertise e conhecimento do médico que realizou o procedimento.
Já a paciente comprovou que mesmo tendo realizado o procedimento com um médico cooperado, a doença dela evoluiu e houve o reaparecimento do tumor.
Por isso, o juízo considerou que como não houve prova contrária por parte da Unimed de que tem profissionais habilitados para o procedimento dentro de uma necessidade especial da evolução da doença da paciente, não há motivação plausível para que a operadora do plano negasse a cobertura.
Além disso, a Justiça também apontou que a recusa de cobertura de plano de saúde particular no momento mais crucial da vida da paciente constitui ato abusivo. “O abalo resta confirmado pelo fato que o aderente consumidor, precisando do procedimento para salvar sua própria vida, fica à mercê de interpretações errôneas da empresa em relação a seus deveres contratuais, quebrando a própria finalidade precípua do contrato e a boa fé contratual”, diz a sentença.
